精神病psychosis

1.在精神醫(yī)學(xué)臨床上，精神病的概念通常非常廣義地被使用，以致它涵蓋一系列不同的心神疾?。簾o論這些疾病明顯為器質(zhì)-遺傳性(如，一般性麻痹)，或其最終病因仍未定論(例如精神分裂)。

2.精神分析的首要任務(wù)不在于對精神醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識的所有心神疾病建立一個分類系統(tǒng)，而是將其關(guān)注焦點置于分析式研究最易直接切入的疾病之上。在此一相較于精神醫(yī)學(xué)而言較為局限的范圍之內(nèi)，主要的區(qū)分建立于倒錯、神經(jīng)癥以及精神病之間。

在最后一組疾病中，精神分析嘗試界定各種不同結(jié)構(gòu)：一類為妄想癥(包括廣義而言之妄想性疾病)與精神分裂；另一類為憂郁癥與躁狂?；旧?，精神分析理論認(rèn)為，精神病的共同點在于力比多與現(xiàn)實之關(guān)系的原初紊亂，而大多數(shù)明顯的癥狀(特別是妄想建構(gòu))均為修復(fù)對象關(guān)聯(lián)之次級企圖。

19世紀(jì)精神病一詞的出現(xiàn)，畫下一個演變的句點。此一演變使得心神疾病終于成為一個自主領(lǐng)域，不僅有別于大腦或神經(jīng)疾病此類身體的疾病，亦與千年來哲學(xué)傳統(tǒng)所認(rèn)為之“心靈疾病”——過錯與原罪——不同(α)。

19世紀(jì)時，精神病一詞逐漸盛行于德語精神醫(yī)學(xué)著作，指稱一般心神疾病、瘋狂、精神異常，但并未涉及瘋狂之心因性理論。直到19 世紀(jì)末，一組至少在概念上互相排斥的對立詞匯：神經(jīng)癥與精神病，才逐漸被理出。實際上，這兩個詞匯各自在不同層面上演變：神經(jīng)癥的范圍從一些被認(rèn)為屬于神經(jīng)方面的疾病開始逐漸縮??；這些疾病或被認(rèn)為由某一器官所致，但此器官卻無任何損傷，人們于是歸咎于神經(jīng)系統(tǒng)運作不良(如，心臟性神經(jīng)癥、消化性神經(jīng)癥等)；或是具有神經(jīng)方面的病征，卻找不出任何損傷，亦無發(fā)燒(舞蹈病、癲癇、歇斯底里神經(jīng)性表征)。簡言之，我們可以推想，此組疾病的病患就醫(yī)時并不會被送到療養(yǎng)院。此外，神經(jīng)癥一詞亦涉及一種病因上的分類(指神經(jīng)的功能性疾病)。

反之，精神病一詞則指精神療養(yǎng)師(aliéniste)專精的疾病，并藉由一套主要為精神性之癥狀學(xué)轉(zhuǎn)譯出來。但此毫不表示，對使用該詞的論者而言，精神病的原因不會在于神經(jīng)系統(tǒng)。

*:從早期的著作以及與弗利斯(Fliess)的通信開始，佛洛伊德便很明確地區(qū)分精神病與神經(jīng)癥。例如在1894年1 月24 日的手稿H 中，佛洛伊德提出一個關(guān)于所有精神病態(tài)防御的分類，他將幻覺型混亂、妄想癥與歇斯底里精神病(有別于歇斯底里神經(jīng)癥)稱為精神病。同樣地，在另外兩篇專論防御型精神神經(jīng)癥的著作中，他似乎認(rèn)為精神病與神經(jīng)癥的區(qū)分已是定論，并且提及如“防御型精神病”。

然而，佛洛伊德在此一時期所關(guān)心的主要在于厘清防御的概念，并且在不同疾病中找出其各種形態(tài)。因此就疾病分類的觀點而言，此時最重要的區(qū)分為(防御型)精神神經(jīng)癥與現(xiàn)實型神經(jīng)癥。日后佛洛伊德仍維持此一區(qū)分，但重心逐漸轉(zhuǎn)移到精神神經(jīng)癥群組內(nèi)的區(qū)別，這使得精神病/神經(jīng)癥的對立被賦予坐標(biāo)軸的價值(關(guān)于佛洛伊德對疾病分類的演變，主要見：神經(jīng)癥；自戀型神經(jīng)癥)。

*:在今日精神醫(yī)學(xué)臨床上，無論那一學(xué)派，對于精神病與神經(jīng)癥分別的領(lǐng)域均已有廣泛共識(關(guān)于此點，請讀者參考昂立?艾[Henri Ey] 主編《醫(yī)學(xué)-外科學(xué)百科全書》，精神醫(yī)學(xué)篇)。由于自奧伊根?布洛伊勒(E. Bleuler)與蘇黎世學(xué)派之后，精神分析的歷史便與精神醫(yī)學(xué)觀念的演變緊密結(jié)合，因此顯然很難斷定精神分析在這些疾病分類類別的確立上可能扮演的角色。

就精神病概念的涵義而言，精神醫(yī)學(xué)仍以一種較直覺性而非系統(tǒng)性的方式，借用分屬不同范疇的特征來定義精神病。在一般定義中經(jīng)常并存多種判準(zhǔn)：如，缺乏社會適應(yīng)能力(入院收容的問題)、癥狀的“嚴(yán)重”程度、溝通能力的擾亂、對病變的狀態(tài)缺乏意識、失去與現(xiàn)實的接觸、癥狀具有無法被“理解”(依據(jù)雅斯培[Jáspers]的詞匯)的特征、由器質(zhì)或精神因素所決定、自我相當(dāng)程度不可挽回的變異。

由于精神分析可說是神經(jīng)癥/精神病此組對立的主要創(chuàng)立者之一，它不可能將賦予精神病一個融貫、結(jié)構(gòu)性定義的任務(wù)推該給其他精神醫(yī)學(xué)學(xué)派。在佛洛伊德著作中，此種顧慮盡管并非著作的核心，但仍然存在，并且表現(xiàn)在他各時期的定義嘗試中。在此我們僅能舉出其主要方向：

1.在早期著作中，雖然佛洛伊德的確嘗試就某些精神病病例指出與性對抗的防御沖突之運作(他剛從神經(jīng)癥癥狀上發(fā)現(xiàn)其功能)，但他同時試圖列舉某些一開始便作用于主體與外在世界關(guān)系之上的原始機(jī)制：如幻覺式混亂的例子中，將外在世界徹底“棄絕”(verwerfen)于意識之外(見：除權(quán)棄絕)，或如將“責(zé)備”投射到外在世界的一種原初投射(見：投射)。

2.在第一精神裝置與欲力理論架構(gòu)下，佛洛伊德于1911-14年間(薛柏[Schreber]病例分析；《自戀導(dǎo)論》),再就力比多投資與自我欲力(“旨趣”)對對象的投資之間的關(guān)系，重新思考此一問題。這個方向以比較細(xì)致和具有彈性的方式說明一些臨床觀察。這些觀察顯示，不應(yīng)全面、毫無區(qū)別地將“失去現(xiàn)實”的觀念援用于精神病上。

3.在第二精神裝置理論中，神經(jīng)癥/精神病之間的對立使自我具有“它”與現(xiàn)實間之中介性位置的角色。在神經(jīng)癥中，自我服從于現(xiàn)實(與超我)的堅持要求，抑制了欲力的要求。而在精神病中，首先產(chǎn)生的是自我與現(xiàn)實之間的斷裂，此一斷裂使自我完全受“它”所控制。到了第二階段，即妄想階段，自我重新建構(gòu)一個符合“它”之欲望的新現(xiàn)實。在此，所有欲力均集中于防御沖突的同一極(“它”)，佛洛伊德因此必須賦予現(xiàn)實本身一個真正的自主力量之角色，近似于精神裝置中審級的角色。力比多投資和旨趣——后者在前一構(gòu)想中，負(fù)責(zé)在精神裝置中媒介一個適應(yīng)現(xiàn)實的關(guān)系——之間的區(qū)分因而消逝。

4.上述此種簡略綱要，太常被視為佛洛伊德的精神病理論，但他自己卻不全然滿意。在其著作的最后階段，透過強(qiáng)調(diào)拒認(rèn)的觀念(見該詞)，他再度回到這條路線：尋找一個徹底原創(chuàng)的棄絕現(xiàn)實——或者應(yīng)說，棄絕某種非常特殊的“現(xiàn)實”閹割——之機(jī)制。

(α)根據(jù)杭特(R. A. Hunter)與麥卡萍(I.Macalpine)，精神病一詞曾于1845年由佛赫特萊本(Feuchtersleben)首次用于其《醫(yī)學(xué)心理學(xué)教本》。他藉此指稱心神疾病(Seelenkrankheit)，而神經(jīng)癥則指神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病，其中只有一部分會以“精神病”癥狀轉(zhuǎn)譯出來。“所有的精神病同時都是一種神經(jīng)癥，因為沒有神經(jīng)作用的介入，就不會出現(xiàn)任何精神的改變；但并非所有的神經(jīng)癥也同樣都是一種精神病”。

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